从排卵到分娩：PCOS患者流产风险为何是常人的4倍？

一部分正常孕妇孕期也有可能会出现妊娠期糖尿病（GDM）。在孕期，胎盘会合成抗胰岛素样物质，包括胎盘生乳素、雌激素、孕激素，以及肿瘤坏死因子、瘦素等细胞因子，它们均具有拮抗胰岛素的功能。在妊娠中后期，这些物质随着孕周的增加而不断增加，使组织对胰岛素的敏感性下降，出现胰岛素抵抗（IR），因此可能发生GDM。

PCOS患者可能还会面临妊娠期高血压综合征（PIH）的风险。PIH是妊娠期常见且危险的并发症，严重影响妊娠妇女及新生儿健康。

1️⃣PIH的病理生理基础

PIH可导致患者体内全身小血管痉挛，各器官组织因缺血、缺氧而受到损害。PIH孕妇可出现胎盘早剥、各器官衰竭甚至围产期死亡等并发症。轻度受累会导致胎儿生长受限、孕妇羊水过少等临床表现，重者可出现胎儿窘迫甚至死亡。

2️⃣PCOS发生PIH的高危因素

PCOS孕妇发生PIH的风险是普通孕妇的3～4倍。PCOS患者疾病本身及因代谢异常伴随的肥胖、IR、高雄激素血症都是妊娠期发生PIH的高风险因素。PCOS患者体内的高胰岛素可通过促进血管平滑肌细胞增生、增强肾脏的重吸收而增加血管阻力和血容量，从而导致PIH；另外，高胰岛素还可能增加细胞钙代谢，导致低血钙而诱发子痫。临床研究也证实，PIH患者体内胰岛素水平更高，且有IR的PCOS患者子痫的发生率更高，提示IR和代偿性高胰岛素血症在PIH的发展中起到重要作用。

与健康孕妇相比，PIH患者体内的血清总睾酮水平更高，与之结合的性激素结合球蛋白（SHBG）水平更低，血清内存在高水平的游离睾酮。游离睾酮可能通过增加交感神经兴奋性，促进血管平滑肌收缩，增加心排出量和外周阻力，从而导致PIH。由此可见，高水平游离睾酮和PIH的发生密切相关。孕前体内睾酮水平高的PCOS孕妇孕期发生PIH的风险升高。

3️⃣血压监测及管理

最新指南推荐PCOS女性在孕前和孕期进行全程血压监测及管理。预防PIH需在孕前控制体质量，改善体内IR和纠正高雄激素状态。如发现血压异常，应及时行动态血压监测。无论是慢性高血压还是PIH，当PCOS患者的血压升高达140/90 mmHg时，建议行降压治疗。首选降压药物推荐拉贝洛尔（50～150 mg，3～4次/天，口服），建议根据血压监测情况调整用药；对于口服单一降压药物血压控制不佳者，可考虑联合药物口服降压。PCOS孕妇的降压治疗应注意个体化用药，力求平稳降压，为保障胎盘血流灌注，降压后血压应不低于130/80 mmHg。

此外，PCOS患者孕前门诊或首次产前检查时都应仔细排查是否存在子痫前期高危因素，如高龄、多胎妊娠、子痫前期家族史等，并详细地记录。孕期密切关注血压及水肿情况，警惕子痫前期的出现。

文献报道PCOS患者发生早期流产的风险是正常人群的2~4倍。此类患者特殊的代谢内分泌状态可能是导致先兆流产甚至早期妊娠丢失发病率升高的主要原因。

1️⃣卵子及胚胎因素

部分PCOS患者存在高雄激素血症，卵巢局部存在高雄激素的异常微环境，从而影响卵母细胞的发育，进而导致受精卵质量下降。PCOS患者宫内的高雄激素环境可扰乱胚胎细胞内基因的表观遗传，使胎儿畸形或发育不良而导致流产。

2️⃣子宫内膜因素

临床研究证实，PCOS患者体内的IR是流产的独立风险因素，存在IR的孕妇流产的风险是非PCOS孕妇的8倍。IR及代偿性高胰岛素血症可降低子宫内膜容受性，影响胚胎着床。即使胚胎着床成功，患者体内的高胰岛素血症也可限制滋养细胞增生，导致胎盘发育不良而诱发早期流产。PCOS患者的子宫内膜也存在局部IR，导致PCOS子宫内膜增生异常和功能缺陷。肥胖与IR互为因果关系，肥胖本身也是自然流产的危险因素之一。

高胰岛素血症与高雄激素有协同作用，高胰岛素血症抑制肝脏合成SHBG，引起体内游离雄激素升高，使子宫内膜雄激素受体表达上调。IR和高胰岛素血症也可能是PCOS患者自然流产发生机制中的重要环节。因此，由于体内的高雄激素和IR，PCOS患者妊娠后受精卵质量低、子宫内膜容受性降低、胎盘发育不良和胚胎基因异常，导致妊娠早期发生流产。

此外，PCOS患者全身及子宫内膜局部的炎症因子水平升高，宫腔微环境差，在妊娠早期会影响受精卵着床、发育及胎盘血管形成，也会导致妊娠早期流产率升高。患者的血浆中同型半胱氨酸水平增加，增加了血管内皮的氧化应激，激活血小板，刺激血管平滑肌细胞增生，同时在母胎界面局部干扰子宫内膜血流，使胚胎不容易种植或妊娠早期流产。PCOS患者因稀发排卵需要使用各种药物以控制性超促排卵，影响了子宫内膜容受性及胚胎质量，也可能与早期妊娠流产有关。

Meta分析和队列研究的结果显示，PCOS孕妇的早产风险比非PCOS孕妇增加约2倍，伴有高雄激素血症患者的早产风险进一步升高。有研究认为雄激素可能通过增加宫颈部位胶原酶的活性，降解胶原纤维，促进宫颈成熟，因而高雄激素血症的PCOS患者出现自发性早产的风险可能增加，尤其是双胎或多胎妊娠自发性早产的风险进一步升高。

早产率增加可能还与PIH和GDM的发病率高有关。GDM可导致羊水过多，胎膜早破，进而导致早产的发生。有研究者认为PCOS患者妊娠期子宫血管多普勒指数、血流速度、搏动指数均较正常对照存在差异，提示这可能也是导致其早产率增加的原因之一。

由于多数PCOS患者是应用促排卵或辅助生殖技术助孕治疗所获得的妊娠，无论是患者还是医务人员均视其为“珍贵儿”，应患者及家属要求而放宽了剖宫产指征。有研究表明，PCOS组剖宫产率比对照组高出近2倍。PCOS患者妊娠期并发症发病率高，巨大儿等因素也增加了剖宫产率。事实上，应用辅助生殖技术怀孕与正常妊娠两者的生理过程是一样的，剖宫产本身也存在一定的手术风险，两者的分娩方式与指征不应存在差异，医务人员应该明确告知患者。

PCOS患者产后出血可能与发生妊娠期并发症（PIH、GDM）、分娩巨大儿、孕妇心理因素有关系。PIH导致子宫肌层水肿，影响子宫收缩力；巨大儿导致子宫被过度牵拉，易发生收缩乏力。这些因素均可导致子宫出血，增加了孕妇分娩的风险。

PCOS孕妇出现子痫前期、产后子痫、心肌病、高血压性心脏病、血栓性疾病、心力衰竭、心脑血管疾病等的风险均显著增加。因此，孕期有血糖、血压异常或有相关临床表现的PCOS患者，产褥期内应继续监测血糖、血压，若存在异常须及时诊治；并且要重视PCOS孕妇产后血栓风险评估，根据血栓评分积极采取相应的血栓预防策略。

对于患有PCOS的孕产妇，发生新生儿胎粪吸入、新生儿转NICU、新生儿窒息（5分钟Apgar评分小于7分）及围产儿死亡的风险都显著升高，可能与前述产科并发症，如PIH、GDM、早产等的发生率升高有关。PCOS患者的新生儿应纳入高危儿管理，需特别注意血糖的监测及保暖等。此外，PCOS对子代远期生长发育、内分泌代谢、生殖健康、心血管健康及精神心理健康等也有显著不良影响，应重视子代远期随访。